报备时间：                    

姓名：           ，单位：                     ，于2016年   月    日至    月    日因                        

        住院，根据《漳州市职工医疗互助活动实施办法》第十四条规定：职工各种医疗补助的申领应在出院后的60日内向中心或办事处提出。因特殊情况无法在60日内办理申领事宜的，应事先向中心或办事处书面报备。否则视为自动放弃。因                                      

                                                   未能及时在指定期限内前往办理报销手续，特向市职工服务中心提出报备，予以延期报销。

基层单位工会意见：

市职工服务中心意见：