申请人

性别

电话

地址

身份证

互助号

确诊医院名称

确诊时间

申请原因

本人因                   于       年    月     日至        年    月     日

在                     医院住院         天

委托书

我自愿委托               工会        同志（身份证：                   ）为我申请职工医疗补助金（慰问金）。

委托人（申请人）（签章）：                          年   月   日

参加单位工会意见

（签章）：                          年   月   日

中心（办事处）意见：

县级工会领导审批意见：

市总工会领导审批意见：

经审核，该申请人提供的资料符合申请条件，可享受职工医疗补助金（慰问金）           元，报请领导审批。

市总工会部门领导审批：

经办人：